Mykobakterier i mjölk och försiktighetsprincipen.

Mykobakterier (Mycobacterium) är ett släkte bakterier.

Ibland mykobakterierna finns det sådana som drabbar såväl djur som människor. Sjukdomar som sprids därimellan – och altså drabbar båda – kallas för zoonos. Mykobakterier är härdiga, vissa av dem kan överleva i miljön vid sidan av en värd, till exempel i jorden, i åratal och kan existera såväl intracellulärt – utan egen cellvägg likt ett virus, som med sin egen cellvägg. En syrafast cellvägg.

De kan således smyga och uppträda “dolt”, innuti en cell eller amöba och “tufft” bakom en syrafast cellvägg. De finns i olika värdar/miljöer som de vandrar imellan. Lägg därtill att några av dem utvecklas långsamt, med långa inkubationstider, så utgör det sammantaget en formidabel utmaning för smittskydd.

Lättast att få en bild av vad Mykobakterier är får vi genom att studera några av de sjukdomar de ger upphov till. Här nedan delar av ett släktträd framtaget genom att studera likheter i DNA:t / arvsmassan.

20130330-142156.jpg

Figur 1. Del av ett släktskapsträd för mykobakterier baserat på variationer i 16s rDNA genen. Hämtat från figur 4 i artikeln The mycobacteria: An introduction to nomenclature and pathogenesis. Pasteurinstitutet.

Figuren ovan är beskuren så att den endast visar tretton långsamt växande mykobakterier (originalet visar 44 st). Bland dessa finns några som möjligen är mer bekanta än det i folkmun något udda begreppet mykobakterier.

I släktskapsträd / Dendrogram är likheterna större ju närmare man befinner sig.

Vi studerar den nedre halvan uppifrån.

Mycobacterium Tuberculosis komplexet ger upphov till: “Den vita pesten” / lungsot / Tuberkulos hos människa. Det är en zoonos, bl.a. apor får tuberkulos.

I Mycobacterium Tuberculosis komplexet ingår även Mycobacterium Bovis. Det är en zoonos. Den orsakar kreaturstuberkulos / bovin tuberkulos hos djur och en mildare form av lungtuberkulos hos människa. M. Bovis är orsaken till att man började pastörisera / värmebehandla mjölk.

Nära släkt med tuberkuloskomplexet är M. Marinum. Däri ingår M. Ulcerans. M. Ulcerans är en zoonos, som ger upphov till Burulisår hos människa. Den sjukdomen är den tredje värsta mykobakteriella sjukdomen som så långt är känd på människa. Den drabbar tropiska/subtropiska områden i framförallt väst- och centralafrika. Inget botemedel finns, annat än kirurgi / amputation. Drabbar människans utsida. Huden. Det är en zoonos.

Så kommer vi till M. Leprae. Den orsakar spetälska hos människa, även känt som Hansens sjukdom. Strax under en miljon människor är drabbade mest runt ekvatorn. Näst efter tuberkulos den värsta mykobakteriella infektion vi så långt känner till på människa. Kan idag botas med långvariga antibiotika kurer. Måhända är det inte så känt, men även Lepra är en zoonos.

Kommer så en gren med patogener jag inte läst in mig så noga på, men M. Scrofulaceum sägs vara det vanligaste upphovet till “cervical lymphadenitis” på barn. Dvs förstorade/inflammerade lymfkörtlar på halsen, då vanligast i dubbelsidig form. Medan streptokocker inte är så utbrett i lymfsystemet utan oftare ger symptom endast på en sida av halsen. Kansasii ger upphov till tuberkulosliknande sjukdom och Gastri har rapporterats ge halsbölder på barn och trivs i människans mag- tarmsystem.

Därefter M. Malmoense, som isolerats i Malmö i svullna lymfkörtlar på barns hals. Och M. szulgai som är en ovanlig humanpatogen med lungtuberkulosliknande symptom eller hudangrepp.

Sedan M. Avium Och M. Intracellulare, så nära släkt att de ofta kallas MAI komplex med en gemensam beteckning. De är zoonoser. MAI är en vanlig dödsorsak bland människor med nedsatt immunförsvar. Synnerligen vanligt bland AIDS sjuka och den vanligaste patogenen man finner hos barn som dött efter hiv/aids infektion. Utpekas i en avhandling ( Länk ) som sannolikt den 4:e vanligaste mykobakteriella infektionen hos människa. Det är även orsaken till fågeltuberkulos. Således även detta en zoonos.

Slutligen Mycobacterium Avium subspecies Paratuberculosis. (MAP). MAP orsakar Johnes sjukdom, känd som Paratuberkulos, hos nötkreatur. En sjukdom som angriper mag- tarmsystemet och saknar botemedel.

Paratuberkulos drabbar bland annat nöt, get, får, vissa primater, hjortdjur och gris. Dock är sjukdomen idag officiellt klassad som en epizooti – en djursjukdom – det vill säga i motsats till samtliga sina närmaste släktingar ännu inte officiellt klassad som en zoonos.

Därom är emellertid inte alla överens.

Paratuberkulos zoonotiska potential

Johnes och Crohns sjukdom drabbar djur respektive människor. De konstaterades först i Tyskland runt sekelskiftet. 1880 tal respektive 1910 tal i Tyskland och har därefter båda spridits över världen. Symptomen är de samma och därför har alltsedan begynnelsen funnits en hypotes om att det är samma sjukdom.

Däremot är den idag etablerade medicinska uppfattningen att Crohn är en auto-immun sjukdom. Det vill säga människans immunförsvar som angriper sig själv. Behandlingen är symptomlindrande/fördröjande. Botemedel finns ej.

Jag tänker inte nu lista alla argument i denna kontrovers. Även om jag studerat den, grundligt.

Låt mig bara konstatera att såväl smittskyddsinstitutet, SMI, som den veterinärmedicinska anstalten, SVA, erkänner den zoonotiska potentialen hos Paratuberkulos och inte anser att man kan ignorera den.

Själv anser jag det vara en tidsfråga innan omklassningen till zoonos sker, så som efterhand skett med de andra ovan listade sjukdomarna. Även om Crohn mycket väl kan vara en samlingsdiagnos för flera sjukdomar. Många delar den uppfattningen, men “guilt by association” resonemanget ovan är jag så långt själv om.

Mjölk och Mykobakterier

1937 blev det lag på att pastörisera mjölk i Sverige. Det var för att döda de värmekänsliga mykobakterierna i tubekulos komplexet och Skrofler / barntuberkulos. Därefter har man funnit andra positiva effekter av pastörisering mot listeria, enterohemorragisk E-coli och Salmonella.

Svensk konsumtionsmjölk lågpastöriseras, kallas även HTST och går ut på att hetta upp mjölken till 72 grader i 15 sekunder. Det hjälper mot de i föregående stycke nämnda patogenerna. Flera tiopotenser avdödas. Andra metoder finns, som UHT-sterilisering, men de påverkar även smaken.

Bild. UHT behandlad / steriliserad dansk grädde.

20130330-182037.jpg

I en studie (Länk:) Thermal Tolerance of Mycobacterium paratuberculosis undersöktes värmetoleransen hos Mycobacterium Avium spp. Paratuberculosis, MAP.

Där fann man att:

…. the M. paratuberculosis strains tested showed the potential to survive HTST pasteurization methods if the initial number of M. paratuberculosis cells is >10 organisms/ml of milk

D värdet, den tid det tar att avdöda en tiopotens (det vill säga 9 av tio organismer – tio procent överlever), varierade mellan olika stammar från 9,8 sekunder till 16,5 vid 71 grader. Mycobakterium Bovis, den organism som var orsaken till att man införde pastörisering, har ett D värde på 4 sekunder. För bovis hinner man avdöda närmare 4 tiopotenser (det vill säga 9 999 av tio tusen – en tiondels promille överlever) i en vanlig HTST pastörisering på 15 sekunder. Mykobakterium Avium spp. Avium ligger därimellan.

Man kan sammanfatta det som så:

Dagens pastörisering fungerar för M. bovis – som för övrigt knappt inte finns längre bland Europas mjölkkreatur, men. MEN. HTST fungerar inte för Mycobacterium Avium spp. Paratuberculosis, som faktiskt finns – grasserar – ute bland Europas mjölkkor.

Mejeribranschen äger ett distributionssystem som är en bioterrorists dröm. Man samlar från många källor, blandar alltihop och distribuerar sedan ut det till i stort sett hela befolkningen.

I en Indisk studie fann man signifikant nog för denna problematik högre andel MAP-smittad mjölk efter poolning i mejeri och lågpastörisering än vad man fann i opastöroserad mjölk hämtad direkt, raka vägen från gårdar utan att blandas på vägen.

Altså det moderna distributionssystemet för mejeriprodukter innebär större tillförd risk, än vad den moderna behandlingen lyckas reducera, med avseende på värmetåliga smittämnen/substanser.

Försiktighetsprincipen

Låt mig först säga att jag inte gillar försiktighetsprincipen, inte alls egentligen. Den används godtyckligt och jag anser inte att försiktighet kan utgöra grunden för ett samhällsbygge. Beslut bör vila på vetenskap och beprövad erfarenhet. Försiktighet är inte ens en framgångsrik fortplantningsstrategi för igelkottar. Även de måste våga för att vinna. Men….

Men.

När resten av EU förbjöd import av nötkött från de brittiska öarna, så var det med hänvisning till försiktighetsprincipen. Det slutgiltiga beviset att CJS orsakades av prioner i livsmedel från BSE sjuka kor och således bortom allt tvivel var en livsmedelsburen zoonos. Det beviset kom senare.

Den importrestriktionen, anser jag var klok. De som undersökte dessa samband och agerade, håller jag för att vara föredömen.

I den EU rättsakt som stipulerar de kriterier som kringgärdar försiktighetsprincipens användande sägs en del kloka saker. Försiktighetsprincipen, kommissionen 2000, länk.

Försiktighetsprincipen gör det möjligt att reagera snabbt för att avvärja ett eventuellt hot mot människors eller djurs hälsa, mot växters sundhet, eller för att skydda miljön. Om fakta inte räcker för att bedöma risken fullständigt, kan man använda denna princip för att, till exempel, förbjuda eller återkalla varor som kan vara hälsofarliga

Det är försiktighetsprincipen. Men den får ej tillgripas godtyckligt, utan:

Användningen av försiktighetsprincipen är endast motiverad när de tre föregående villkoren uppfyllts:

identifiering av potentiellt negativa effekter;
bedömning av tillgängliga vetenskapliga belägg;
omfattningen av vetenskaplig osäkerhet.

Så, låt oss gripa saken an:

Potentiellt negativ effekt av om MAP är orsak till Crohn överförd via livsmedel.

En halv till en miljon människor lider av Crohn i USA, ungefär samma mängd i Europa. Antalet ökar snabbt. Inkubationstiden är lång – tiotals år. Svår sjukdom. Går ej att bota. Fram till och med 2013 har Creutzfeldt Jacobs drabbat knappt 1800 människor. Den potentiella negativa effekten av detta är således bortåt 1000 ggr värre än BSE-krisen, räknat i antal drabbade.

Bedömning av vetenskapliga belägg. Vi skulle kunna återkomma till ämnet i detalj, men utrymmet här är något snävt. Låt mig dra några punkter:

  • Guilt of association. Som visat ovan är alla släktingar till MAP zoonoser. Där finns 1,2,3 och 4:e allvarligaste mykobakteriella infektionen hos människa som närmaste släkting, tidigare i släktträdet. Poängen: Om MAP ej är en zoonos, så är det isåfall en egenskap som den måste ha tappat / förlorat i utvecklingen. DET är inte bevisat. Och bevisbördan bör – givet hur släkten ser ut – ligga på dem som hävdar att det inte är en zoonos.
  • Orsak eller verkan. Kontroversen har sin grund i väldigt få och små olikheter mellan Johnes och Crohns. Att MAP kan odlas fram ur lymfa, blod, tarmbiopsier och i modersmjölken från Crohn patienter är obestridligt, men de som hävdar att det är en Epizooti menar att hos människa kommer en auto-immun sjukdom först och MAP flyttar in efteråt. Jag menar att det påståendet är obevisat, medan veterinärer däremot nyligen visat att MAP har som initial koloniseringsstrategi att hos värden utlösa en auto-immun liknande kooperativ förstörelseprocess i tarmens vägg, så den kan flytta in i de försvarsceller som då alstras och på så vis – likt en trojansk häst – ta sig vidare in i värden och dess lymfsystem. Varför skulle människan skilja sig från andra primater därvidlag.
  • omfattningen av vetenskaplig osäkerhet. Tja. Osäkerheten som kvarstår är ringa och minskar över tid. Av Kochs postulat är de flesta uppfyllda. Man har visserligen inte infekterat en människa ännu med MAP och fått den att insjukna. Det postulatet återstår, men det är oetiskt. Emellertid har man isolerat MAP från människa med Crohn och fått en get att insjukna med Johnes sjukdom.
  • Slutsats : Det är dags att tillämpa försiktighetsprincipen på Mykobakterier i allmänhet i Livsmedelskedjan och Mycobacterium Avium spp. Paratuberculosis i synnerhet.

    Zoonosansvar

    Det sätt som human- och djurmedicin uppdelats, en katolskt kristen uppdelning, där djuren står över människan är förklaringen. Skillnaden mellan Crohn och Johnes är organisatorisk. Statens Bakteriologiska Laboratorium. SBL. Har – djupt tragiskt – skrotats, komplett med nationell vaccintillverkningspotential. Nu finns SVA och SMI, human och veterinärmedicin var för sig med vattentäta skott. Ett zoonosråd inrättat på SVA – utan budget – har formellt ansvaret.

    Knappt ens en halvmesyr, givet hur många farsoter som kommit denna väg, från djuren till människa inte sällan via livsmedel. Så förtjänar det bättre.

    Häri finns förklaringen i att ingen riktigt tar kunskapsuppbyggande, förebyggande och forskning-/ utveckling på detta område på det allvar ämnesområdet förtjänar. Världens befolkning beskriver en J kurva och vi ägnar inte nog uppmärksamhet åt det tvävetenskapliga område – zoonoser – som med all sannolikhet kommer avsluta den utvecklingen, abrupt.

    Mer kunskap

    Jag menar att zoonoser i allmänhet behöver mer uppmärksamhet. En dedikerad myndighet. Nationell vaccinproduktionsförmåga bör återupprättas.

    Bland annat behöver Sveriges regering stå upp med kraft för det svenska smittskyddet. Sveriges bönder bör få fortsätta att hävda vår frihet från paratuberkulos – något Sverige är ensamt om i den nötkreaturshållande världen. EU förde 2012 kampanj mot dessa Provtagningar och drastiska smittskyddsmetoder, såsom “handelshinder”.

    En nationell studie om mykobakterier i livsmedel bör företas. Allmänheten har rätt att veta och alltmer färska mejeriprodukter säljs i Sverige med ursprung utanför landet. Mycobacterium Avium spp. Paratuberculosis har odlats fram i pastöriserad konsumtionsmjölk i Storbritanninen, Brasilien, Argentina, USA, Tjeckien och Indien. Ja, snart sagt vart helst man har letat. I Sverige finns ingen studie gjord. Det är en försummelse, en uraktlåtenhet, som ej är försvarlig. Konsumenter har rätt att veta!

    Slutord

    Slutligen:

    Ja, jag dricker mjölk (svensk mjölk). Det är nyttigt. Gör det du med!
    Nej, varken jag eller – såvitt jag vet – någon jag känner har magbekymmer, allra minst Crohn.

    Detta skrivs ur alla synvinklar i förebyggande – preventivt – syfte.

    Kommentarer:

    Kommentera